Choroby nowotworowe skóry – różnorodność, podział, znaczenie

dr Dorota Chomiczewska | 2010-07-22

fot Google

Nowotwory skóry są najczęstszymi nowotworami występującymi u osób rasy kaukaskiej. Ze względu na wpływ na zdrowie i życie człowieka, a także zależność od czynników środowiskowych, największe znaczenie mają nowotwory złośliwe, czyli tak zwane nieczerniakowe raki skóry (raka podstawnokomórkowy i kolczystokomórkowy) oraz czerniak. Warto jednak pamiętać, że określenie choroby nowotworowe skóry odnosi się do bardzo wielu zmian, różnych pod względem pochodzenia, morfologii i przebiegu. Ze względu na pochodzenie bowiem można wyróżnić nowotwory skóry wywodzące się z:1) naskórka oraz przydatków skóry (mieszków włosowych, gruczołów łojowych i potowych); 2) struktur mezenchymalnych skóry właściwej, to jest tkanki łącznej włóknistej, tkanki tłuszczowej, naczyń, nerwów i tkanki mięśniowej oraz 3) melanocytów, czyli komórek barwnikowych naskórka. Natomiast biorąc pod uwagę cechy budowy mikroskopowej, przebieg i rokowanie nowotwory dzieli się na łagodne i złośliwe. Nowotwory łagodne skóry, do których należą tak powszechnie występujące zmiany jak brodawki łojotokowe i włókniaki, stanowią przede wszystkim problem estetyczny, nie są zagrożeniem dla zdrowia i życia, a ich pojawienie się uwarunkowane jest czynnikami wewnątrzpochodnymi, niezwiązanymi z oddziaływaniem środowiska. Z kolei nowotwory złośliwe skóry charakteryzują się albo miejscową złośliwością, czyli ciągłym wzrostem, stopniowym niszczeniem tkanek, skłonnością do nawrotów, albo zdolnością do tworzenia odległych przerzutów drogą limfatyczną lub krwionośną. Rozwój nowotworów złośliwych skóry związany jest zarówno z uwarunkowaniami endogennymi (predyspozycja genetyczna), jak i oddziaływaniem wielu czynników środowiskowych, z których niewątpliwie najważniejszy to promieniowanie ultrafioletowe (UV). I to właśnie złośliwe nowotwory skóry stanowią znaczący problem zdrowotny współczesnego świata. Ocenia się bowiem, że zachorowalność na nie wśród przedstawicieli rasy kaukaskiej systematycznie rośnie od kilku dekad, a prognozy wskazują, iż tendencja ta utrzyma się również w ciągu najbliższych lat. Obserwuje się szczególnie szybki wzrost liczby nowych zachorowań na czerniaka, co 8-10 lat liczba ta podwaja się. Podobne zjawisko występuje także w Polsce, w latach 1982-2002 liczba nowych zachorowań na czerniaka zwiększyła się niemal trzykrotnie.

Nieczerniakowe raki skóry:

Rak podstawnokomórkowy jest najczęstszym nowotworem złośliwym skóry i prawdopodobnie najpowszechniejszym nowotworem złośliwym rasy białej. Stanowi około 80% wszystkich raków skóry. Wywodzi się z komórek naskórka lub mieszka włosowego. Cechuje się miejscowym wzrostem, rzadko jest źródłem przerzutów do tkanek odległych. Częstość występowania w Europie oceniana jest na 10-100 przypadków na 100 000 mieszkańców, a w krajach o dużym nasłonecznieniu i przewadze rasy białej nawet 300/100 000. Zachorowalność zwiększa się wraz z wiekiem, najczęściej dotyczy osób po 60 rż. Rak ten występuje w różnych postaciach klinicznych. Najczęstsza jest postać guzkowa lub guzkowo-wrzodziejąca, o wyglądzie kopulastego guzka o woskowo-perłowym zabarwieniu, z widocznymi rozszerzonymi naczyniami na powierzchni. Wraz ze wzrostem w środkowej części guzka powstaje zagłębienie lub owrzodzenie. Inne postaci to odmiana barwnikowa, twardzinopodobna, powierzchowna, guzkowo-bujająca, bliznowaciejąca. Lokalizacja dotyczy najczęściej twarzy, powyżej linii łączącej kąt ust z małżowiną uszną.
Zdjęcia przedstawiają guzkową i wrzodziejącą postać raka podstawnokomórkowego:





Rak kolczystokomórkowy (płaskonabłonkowy) jest nowotworem o znacznie większej złośliwości niż podstawnokomórkowy, wywodzi się z naskórka albo nabłonka błon śluzowych. Posiada skłonność do naciekającego wzrostu, daje przerzuty do węzłów chłonnych. Stanowi około 20% wszystkich raków skóry, a zatem występuje 5-krotnie rzadziej niż podstawnokomórkowy. W Europie częstość występowania tego nowotworu wynosi 8-30 przypadków na 100 000 mieszkańców, a w krajach o wysokim nasłonecznieniu wzrasta do 170/100 000. Powstaje często na podłożu tak zwanych zmian przedrakowych, czyli związanych ze zwiększonym ryzykiem rozwoju raka, takich jak rogowacenie słoneczne, arsenowe, popromienne (w efekcie narażenia na promieniowanie jonizujące) czy smołowcowe. Klinicznie wyróżnia się dwie główne postaci: bujającą o charakterze egzofitycznego guza, o powierzchni pokrytej strupem oraz wrzodziejącą – różnych rozmiarów owrzodzenia o nieregularnym kształcie, z obwałowanym brzegiem. Lokalizacja dotyczy najczęściej skóry narażonej na promieniowanie słoneczne (twarz, przedramiona, grzbiety rąk, podudzia), rzadziej osłoniętej, a także błon śluzowych jamy ustnej i narządów płciowych.

Na zdjęciach widoczny rak kolczystokomórkowy w postaci egzofitycznego guza oraz rak kolczystokomórkowy wargi:



Czerniak jest nowotworem złośliwym wywodzącym się z melanocytów, czyli komórek barwnikowych naskórka. Szybko rośnie i daje przerzuty drogą naczyń chłonnych i krwionośnych. Stanowi główną przyczynę zgonów spowodowanych nowotworami skóry. Zachorowalność w Europie wynosi 10-12 przypadków na 100 000 mieszkańców, w Australii – 100/100 000, w Polsce – około 4/100 000. Czerniak powstaje bądź w skórze niezmienionej bądź na podłożu zmian prekursorowych: znamion wrodzonych, nabytych, w atypowych oraz złośliwych plam soczewicowatych. Wyglądem przypomina znamiona barwnikowe o nietypowej wielkości, kształcie, zabarwieniu, może mieć też postać guzka. Rozpoznanie kliniczne czerniaka sugeruje reguła ABCDE, gdzie poszczególne litery oznaczają:

A – asymmetry: asymetrię kształtu zmiany,
B – border irregularity: nieregularny brzeg,
C – colour: niejednolite zabarwienie,
D – diameter: średnica powyżej 6 mm,
E – elevation: uwypuklenie wykwitu.

Najczęściej występującymi postaciami tego nowotworu jest czerniak szerzący się powierzchownie i czerniak guzkowy, inne odmiany to czerniak dystalny (zlokalizowany na skórze kończyn, zwykle rąk i stóp), czerniak wywodzący się ze złośliwej plamy soczewicowatej i bezbarwnikowy.

Zdjęcia przedstawiają czerniaka skóry:



Czynniki przyczynowe rozwoju nieczerniakowych raków skóry i czerniaka – rola promieniowania ultrafioletowego, innych czynników środowiskowych oraz zmian klimatycznych

Do najważniejszych czynników przyczynowych rozwoju nieczerniakowych raków skóry należy promieniowanie ultrafioletowe, predyspozycja genetyczna, narażenie na promieniowanie jonizujące i pewne związki chemiczne (nieorganiczne związki arsenu, produkty przemiany ropy naftowej – smołę, dziegcie); ponadto raki te rozwijają się niekiedy na podłożu przewlekłych procesów degeneracyjnych, zapalnych oraz blizn. Częściej występują u osób z jasną karnacją, rudymi lub jasnymi włosami i skłonnością do oparzeń słonecznych, czyli u osób z I i II fototypem skóry. Lokalizacja w obrębie błon śluzowych może być związana z zakażeniem onkogennymi typami wirusa brodawczaka ludzkiego (HPV). Niewątpliwie jednak ekspozycja na promieniowanie UV (pochodzenia naturalnego oraz ze sztucznych źródeł światła, np. solarium) stanowi najlepiej udokumentowany zewnętrzny czynnik ryzyka rozwoju raka podstawno- i kolczystokomórkowego. Kancerogenne (czyli sprzyjające nowotworzeniu) działanie promieniowania UV na skórę wynika z bezpośredniego uszkodzenia materiału genetycznego komórek naskórka oraz jego supresyjnego działania na układ immunologiczny skóry. Powstające pod wpływem UV mutacje DNA w przypadku niewystarczających procesów naprawczych mogą zapoczątkować przemianę nowotworową komórki. Natomiast fotozależna immunosupresja prowadzi do upośledzenia mechanizmów nadzoru immunologicznego, mających za zadanie eliminację transformowanych komórek. W przypadku raka podstawnokomórkowego ważną rolę odgrywają również uwarunkowania genetyczne i może on pojawiać się w okolicach nie eksponowanych na światło słoneczne. Natomiast występowanie raka kolczystokomórkowego jest ściśle skorelowane z nadmierną ekspozycją na promieniowanie UV - nowotwór ten często rozwija się w skórze uszkodzonej przez słońce i współistnieje z innymi zmianami posłonecznymi, takimi jak rogowacenie słoneczne, słoneczne plamy soczewicowate, elastoza słoneczna i inne cechy fotostarzenia. Osoby pracujące lub uprawiające hobby na wolnym powietrzu, na przykład rolnicy, ogrodnicy, żeglarze, osoby leczone promieniowaniem UV z powodu chorób skóry oraz podróżujące i przebywające w klimacie tropikalnym są w większym stopniu niż reszta populacji narażone na zachorowanie na raka kolczystokomórowego.

W etiologii czerniaka odgrywają rolę zarówno uwarunkowania genetyczne, jak i środowiskowe. Nowotwór ten występuje częściej u osób o jasnej karnacji, jasnych włosach i tęczówkach, zamieszkujących obszary miejskie. Z zachorowaniem na czerniaka wiążą się przerywane intensywne, tak zwane rekreacyjne naświetlania promieniami UV, często z incydentami oparzeń słonecznych. Za szczególne niekorzystne uważa się oparzenia słoneczne doznane w dzieciństwie. Na świecie najwięcej przypadków czerniaka odnotowuje się wśród osób o fototypie I i II, pochodzących z Europy, a zamieszkujących regiony tropikalne lub subtropikalne o wybitnie wysokim nasłonecznieniu, np. w Australii. Wzrost ryzyka zachorowania wśród Europejczyków można tłumaczyć migracjami ludności, popularyzacją wypoczynku w krajach o większej ekspozycji na promieniowanie słoneczne, modą na opaleniznę (utożsamianą ze zdrowym wyglądem), a niekiedy paradoksalnie z używaniem kosmetyków zawierających filtry UV, ponieważ wiąże się to z poczuciem braku zagrożenia podczas przedłużonego przebywania na słońcu.
Uważa się, że podczas gdy dla nieczerniakowych raków skóry głównym kancerogenem jest UVB, to w rozwoju czerniaka ważniejszym czynnikiem jest promieniowanie UVA światła słonecznego.

W tabeli przedstawiono czynniki ryzyka czerniaka według Fitzpatricka, oznaczone mnemotechnicznym skrótem MMRISK:

M      Moles (znamiona) – obecność znamiona atypowych (dysplastycznych)

M      Moles (znamiona)  - liczne nabyte znamiona barwnikowe

R       Red hair and/or freckling – rude włosy lub piegi

I        Inability to tan – niezdolność skóry do opalania – fototyp I i II

S       Sunburn history – przebyte oparzenia słoneczne, szczególnie w dzieciństwie

K      Kindred – pokrewieństwo: występowanie czerniaka w rodzienie


Zmiany klimatyczne mogą wpływać na zachorowania na złośliwe nowotwory skóry, o ile wiążą się ze wzrostem ekspozycji na promieniowanie UV. Uważa się, że jedną z konsekwencji uszkodzenia warstwy ozonowej jest zwiększenie ilości promieniowania UVB docierającego na ziemię wraz ze światłem słonecznym. Można zatem spodziewać się nasilenia biologicznych efektów oddziaływania UVB na skórę, zarówno tych pozytywnych, jak synteza witaminy D, jak i negatywnych, jak kancerogeneza. Dodatkowo na ilość UV osiągającego powierzchnię ziemi ma wpływ szerokość geograficzna, wysokość nad poziomem morza i czynniki atmosferyczne takie jak zachmurzenie. Wskazuje się również, że globalne ocieplenie klimatu (częściowo związane z dziurą ozonową, częściowo jako wynik innych procesów) może wpływać na styl życia ludzi prowadząc do zwiększenia ekspozycji na promieniowania UV światła słonecznego poprzez wydłużenie czasu przebywania na słońcu czy zmianę sposobu ubierania.

Znaleziono również powiązania pomiędzy wzrostem temperatury powietrza a procesem rozwoju nowotworów skóry. Badania nad tym związkiem prowadzono z udziałem myszy. Stwierdzono, że w wyższej temperaturze otoczenia rośnie prawdopodobieństwo kancerogenezy zależnej od promieniowania UV. W regionach o wyższej temperaturze otoczenia zapadalność na nieczerniakowe raki skóry jest wyższa w porównaniu z regionami o niższych letnich temperaturach, prawdopodobnie ze względu na wzrost tak zwanej dawki skutecznej UV.

Ze względu na złożoną etiologię nieczerniakowych raków skóry i czerniaka oraz długi czas dzielący wystąpienie nowotworu od zadziałania czynników ryzyka, niezbędne jest prowadzenie dalszych obserwacji i badań mających na celu ocenę wpływu zmian klimatycznych na zachorowalność na nowotwory skóry.

Piśmiennictwo:
  1. Bieniek A, Cisło M, Jankowska-Konsur A (red): Nowotwory skóry: klinika, patologia, leczenie. Łódź 2008
  2. Roszkiewicz J: Stany przedrakowe i raki skóry. W: Błaszczyk-Kostanecka M, Wolska H (red): Dermatologia w praktyce. Warszawa 2005, 260-271
  3. Dąbkowski J: Czerniak złośliwy. W: Błaszczyk-Kostanecka M, Wolska H (red): Dermatologia w praktyce. Warszawa 2005, 254-259
  4. Ruka W, Krzakowski M, Placek W i wsp: Czerniaki skóry – zasady postępowania diagnostyczno-terapeutycznego. Przegl Dermatoz 2009, 96, 193-203
  5. Wolnicka-Głubisz A, Płonka PM: Rola promieniowania UV w etiopatogenezie czerniaka skóry. Współczesna Onkologia 2007, 11(9), 419-429
  6. Leiter U, Garbe C: Epidemiology of melanoma and nonmelanoma skin cancer--the role of sunlight. Adv Exp Med Biol 2008, 624, 89-103 (2007) vol. 11; 9 (419–42
  7. van der Leun JC, Piacentini RD, de Gruijl FR: Climate change and human skin cancer. Photochem Photobiol Sci 2008, 7(6), 730-3
  8. Norval M, Cullen AP, de Gruijl FR et al: The effects on human health from stratospheric ozone depletion and its interactions with climate change. Photochem Photobiol Sci 2007, 6(3), 232-51
  9. van der Leun JC, de Gruijl FR: Climate change and skin cancer. Photochem Photobiol Sci 2002, 1(5), 324-6
  10. Bunyavanich S, Landrigan CP, McMichael AJ et al: The impact of climate change on child health. Ambul Pediatr 2003, 3(1), 44-52
  11. Bortkiewicz A, Kieć-Swierczyńska M, Krecisz B: Zagrozenia zdrowotne zwiazane z wykonywaniem pracy poza pomieszczeniami zamknietymi. Med Pr 2008, 59(6), 505-11
  12. Radespiel-Tröger M, Meyer M, Pfahlberg A et al: Outdoor work and skin cancer incidence: a registry-based study in Bavaria, Lausen B, Uter W, Gefeller O, International Archives Of Occupational And Environmental Health [Int Arch Occup Environ Health], ISSN: 1432-1246, 2009 Feb; Vol. 82 (3), pp. 357-63